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赣州市医疗保障局赣县分局2020年医疗保障基金监管工作情况

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2020年,我区医疗保障基金监管工作在区委、区政府的正确领导和上级业务部门的关心指导下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻落实习近平总书记“勿使医保成为新的‘唐僧肉’,任由骗取,要加强医保基金监管”等重要指示批示精神,牢牢守住人民群众的“救命钱”,加大了医保基金监管力度,确保了医保基金安全合理高效使用。

一、主要工作情况

(一)强化监管力度。通过智能审核系统、现场稽查、受理举报等方式,对疑似违规现象认真核查,对定点医院实行贫困人口住院“四道医疗保障线”“一审三控七查”,开展常态化稽查。

(二)开展专项治理。开展欺诈骗保专项治理以医保经办机构、承办大病保险经办的保险公司和定点医疗机构,以及大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医、特殊药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行为重点,统筹推进医保违法违规行为专项治理进一步健全医保基金监管长效机制。通过定点医疗机构自查整改、医保和卫健部门抽查复查、第三方检查等措施,规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为,切实维护医保基金安全。

(三)创新监管机制。构建以信用为核心的新型监管机制,强化两定医药机构的责任意识,促进依法执业、诚信服务,营造良好的医疗信用环境,维护正常的医疗服务市场秩序,形成医药机构自治、行业自律、社会监督、政府监管的共治格局。

2020年,追回违规医保基金279万元,行政处罚定点医药机构13家,处罚金额59.9万元,对5家定点医药机构进行了提醒约谈,公开曝光通报典型案例3家。

二、主要问题困难

一是定点医药机构存在不合理诊疗和违规使用医保基金行为,稽核查处有待强化。二是随着医药报销目录扩面扩项,医保基金支付范围也相应扩大,基金运行压力增加。三是稽核队伍力量薄弱,监管力度难,工作压力大。

三、下步工作打算

(一)持续强化医保基金监管严格落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》,加大监管力度加强监管合力联合卫健委市监局等相关部门开展联合监管活动提升监管效创新协议管理建立完善定点医药机构违法违规通报制度退出机制等畅通投诉举报渠道,加大公开曝光力度依托垂管体制下的“1+3”监管架构,借助全市执法力量整合,发挥市县联动监管作用;在全区范围内开展“无三假”(假病人、假病情、假票据)示范城市创建

(二)推进医保支付方式改革完善总额预算管理积极开展区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作,扎实做好基础对接等工作确保二级以上医院及4家一级医院如期推进DIP付费正式落地有效引导定点医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为

                      赣州市医疗保障局赣县分局

                          2021年5月26日