2023年以来，赣州市医疗保障局赣县分局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神及国家、省、市医保工作会议精神，聚焦“作示范、勇争先”的目标要求，围绕市委“三大战略、八大行动”和区“五大”活动决策部署，勇于开拓、实干担当，全力推进各项工作任务落地见效，不断推动医疗保障工作高质量发展。
一、2023年上半年主要工作情况
（一）党建工作有特色
1.坚持理论武装。忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，坚持把党的政治建设摆在首位，把加强政治理论学习作为提高政治素养、改进工作作风的重要手段，把学习党的二十大精神当作首要任务抓好落实。进一步提高学习的主动性，坚持集中学习和个人自学相结合，增强指导实践的针对性。扎实推进党史学习教育常态化长效化，建立健全“我为群众办实事”长效机制，持续解决群众在医疗保障领域的“急难愁盼”问题。
2.强化全面从严治党。切实履行管党治党主体责任，认真落实党风廉政建设责任制，严格执行中央八项规定精神，制定廉政风险防控清单，推动责任落实落细。健全完善工作管理制度，持续强化作风整治，强化担当意识，强化监督管理，强化警示教育，把制度执行情况纳入个人年度绩效考核，促进了作风效能和服务水平进一步提升，大力营造了风清气正的干事创业环境。
3.打造模范机关。大力弘扬伟大建党精神和井冈山精神、苏区精神、长征精神，始终围绕中心、建设队伍、服务群众，聚焦“讲政治、守纪律、负责任、有效率”目标，开展打造模范机关“质量提升年”活动，以打造模范机关的实际成效推动医疗保障高质量发展。每季度开展“红旗股室”、“服务标兵”评选活动，2023年第一季度评选出“红旗股室”1个、“服务标兵”4名，积极营造了“勤学、善为、律己”的工作氛围。
4.丰富党建活动。围绕学习、宣传、贯彻党的二十大精神这条主线，扎实开展形式多样的党建活动，鼓舞人心、激发干劲。一是春节期间组织党员干部深入到挂点帮扶村吉埠镇瑶村村，走访慰问脱贫群众、防止返贫监测对象及困难党员，为他们送上米、油等慰问物资和慰问金，把党和政府的温暖送到他们心坎上。二是组织党员干部开展“学雷锋 传精神 做榜样”主题党日活动，在网格小区开展环境卫生整治及医保政策宣传咨询等活动，受到小区居民的一致点赞。三是开展了“3.23”警示教育活动，不断增强全面从严治党永远在路上的政治自觉。四是组织党员干部深入乡村振兴挂点村吉埠镇瑶村村开展“抢抓农时助春耕 党员干部争先锋”主题党日活动，帮助缺劳力脱贫户插秧。五是组织全体党员干部赴中央红军长征集结出发地于都开展“传承红色基因 争创新时代医保第一等工作”主题党日活动，进一步提升了党组织的凝聚力、号召力和战斗力，增强了党员的光荣感、责任感和使命感。
5.大兴调查研究。根据市局党组和区委关于大兴调查研究工作部署，结合实际，制定了工作方案，成立了工作领导小组。大力弘扬“寻乌调查”唯实求真精神，察实情，干实事、谋实招、求实效，以高质量调查研究推动医疗保障事业高质量发展。全体干部职工认真贯彻落实习近平总书记关于调查研究的重要指示精神，用足用好“深实细准效”五字诀，切实提高调查研究的质量和实效，围绕“新时代的医疗保障工作干什么，怎么干”调研主题，深入开展专题调研，提交调研报告30余篇。
（二）经办服务有创新
1.三级经办。创新“医保三级经办服务体系”建设，完善区、乡、村三级医保经办机构网络，做到“区有厅、乡有岗、村有点”，即区级有专门医保业务经办大厅，乡镇有便民服务中心和定点医疗机构有医保服务岗，村委会有医保服务点。每个乡镇有专职医保工作人员2—3人，工资待遇统一由区财政解决，村级专（兼）职医保工作人员1人，保障了区、乡、村三级经办网络专人专岗。目前，区医保大厅窗口每个工作人员都能经办30个事项，乡镇医保所可经办14个事项，村委会可帮办代办16个事项，区直医院可经办15个事项，乡镇卫生院可经办15个事项，村卫生室可帮办代办16个事项。2023年1-5月，区医保经办大厅窗口共办理服务事项22831件，评价满意率100%，多次被区优化营商办评为“红旗窗口”，多人被评为“服务之星”。
2.创新代办。为进一步做好长三角地区赣县籍创业、务工、生活人员的医疗保障工作，解决他们医保经办服务和医保待遇需求与日俱增的实际问题，我局主动作为，创新举措，积极做实医保经办延伸服务，在2022年设立东莞、深圳粤港澳大湾区医保服务代办点取得成功经验的基础上，2023年3月在上海市赣县商会设立了医保服务代办点，将“医保之窗”开设到长三角地区，着力提升赣县籍参保群众的获得感幸福感，得到了在外乡亲的点赞和市局主要领导的充分肯定。目前，医保服务代办点可办理异地就医备案等16项服务事项，2023年1-5月，三个医保服务代办点共办理各类医保业务60余件。
3.繁事简办。深入推进“放管服”改革，紧盯群众“急难愁盼”问题，不断增强信息化服务能力，完善医保相关线上服务，让数据多跑腿，群众少跑路，通过“网上办”、“电话办”、“邮箱办”，做到医保服务触手可及，实现医保服务线上快办， 2023年1-5月，网上快办医保业务3782件。积极推进“三项便企惠企措施”，进一步优化营商环境，加大为企业纾困解难的力度，获赠“热情服务，为企解忧”等锦旗3面。加快医保电子凭证推广应用，实现全区“两定”机构使用全覆盖，推动我区数字医保发展迈上新台阶。截至目前，全区医保电子凭证激活率为76.3%，结算率为52.7%，位居全市前列。
（三）基金监管有成效
1.监管制度规范化。一是准入退出机制规范化。以《医疗保障基金使用监督管理条例》为准则，规范畅通定点医药机构准入、退出。二是监督执法程序规范化。加强学习，严格按照执法要求，亮证执法、程序执法、规范执法；通过行政处罚案件质量评审评比，行政处罚案件流程更规范，案卷质量更高。三是考核奖惩制度规范化。充分发挥医保的激励和约束作用，实行定点医药机构信用评定和医保服务人员信用记分制度，量化医保协议日常监管考核。
2.监管措施精细化。一是信息数据分析精细化。通过省市信息平台提供疑似数据，进行预警提醒、疑点疑似事前、事中、事后全过程监控，实现结果分析精细化。二是“网格化”监管措施精细化。进一步做实、做细、做全“网格化”监管新模式，明确责任和细化清单，实行全体干部职工分片包定点机构明职责管理，对片区内医药机构开展巡视巡查、日常监督管理、医保政策宣传、业务指导、咨询解答、参保缴费、待遇享受、信访处置及特色亮点总结等工作。三是联合协查机制精细化。积极联合公安、卫健、市监、民政等部门，开展基金监管协查工作，加大查处力度，取得良好成效。
3.监管过程常态化。一是定点医药机构自查常态化。定点医药机构按照协议管理所约定职责，深入排查风险隐患，建立整改台帐，并对整改情况进行承诺。二是稽核检查常态化。经办机构根据工作计划开展日常稽核、专项检查和重点检查，规范流程，制作工作底稿，实现过程全记录。三是违规查处常态化。对于稽查审核中发现的问题，实行清单管理、限时整改、对账销号，充分利用大数据分析系统，逐步实现对不合理医药行为的自动发现、自动提醒、自动干预。同时对存在问题的医疗机构常态化通报。2023年1-5月，追回违规医保基金12.7万元，暂停医保服务协议3家，行政处罚6家，处罚金额72.2万元。
（四）深化改革有力度
1.推进DIP付费。全力推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作，实现定点医疗机构住院费用全面推进DIP付费，有效引导定点医疗机构主动控制成本，促进定点医疗机构服务效率、费用结构、技术水平、资源配置的优化提升。
2.完善预算管理。根据“以收定支，略有结余”的原则，按照“年初有预算、年中有微调、年终有决算”办法，进一步完善了非DIP住院总额预算管理，不断促进定点医疗机构规范诊疗，控制医疗费用不合理增长，有力保障了医保基金安全平稳有效运行。
3.落实带量采购。将推动药品医用耗材集采落地作为深化医改、解决群众“买药难、买药贵”问题的重要抓手，在夯实公立医院药品落地主渠道基础上，大力推动集采药品进乡村，将辖区村卫生室和定点民营医院共同纳入集采渠道，建立“线上”采购数据分析和“线下”使用情况反馈双督导模式。2023年1-5月，药品采购1323.6万元，医用耗材采购361.4万元。药品医用耗材集中采购工作的有效落实，切实减轻了参保患者的医疗费用负担。
（五）医保政策有落实
1.围绕政策抓保障。全区常住人口57.71万人，截至2023年5月，医保参保57.65万人，参保率为99.9%，实现应保尽保。职工享受待遇20.56万人次，政策范围内报销比78.19%，实际报销比71.6%；职工生育享受待遇2086人次，报销生育津贴228万元；城乡居民享受待遇64.94万人次，政策范围内报销比75.74%，实际报销比71.33%，为全区经济社会事业高质量发展提供有力医疗保障服务。
2.多重保障助振兴。认真贯彻落实中央、省、市、区和上级医疗保障部门关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署。一是分类资助参保。落实基本医疗保险分类资助参保政策，2023年1-5月资助参保39744人，实现稳定脱贫人口及农村低收入人口100%参保。二是夯实综合保障。执行统一的城乡居民基本医疗保险制度，提高大病保险保障能力，强化医疗救助托底保障，符合倾斜救助条件的再按政策给予救助，夯实三重制度综合保障能力。2023年1-5月城乡困难人员住院7397人次，政策范围内报销比达90%以上，实际报销比达76%以上。三是下放鉴定权限。将多发性常见的高血压、糖尿病的门诊特殊慢性病鉴定权限下放到乡镇卫生院。四是加强数据监测。常态化做好医疗费用自付超9千元以上人员动态监测工作，定期向区乡村振兴局、大数据中心和民政局提供医保监测数据，做到信息共享、精准帮扶。
（六）中心工作有担当
认真抓好区委、区政府决策部署的中心工作，如疫情防控、保文巩卫、企业帮扶、招商引资、优化营商环境等，得到区委、区政府的充分肯定。
二、存在困难问题
1.稽核、信息、财会专业人员少，力量薄弱，且年龄较大。
2.全省（全国）统一的医保信息系统，市县医保部门无权限提取相关数据，对日常工作开展有一定影响。
三、2023年下半年工作打算
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣全国、全省、全市医疗保障工作会议决策部署，大兴调查研究，在“强服务、防风险、树形象、立新风”上下功夫，不断强化“服务、创新、安全”工作理念，大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”之风，以坚定争创一流的决心，努力实现“整体工作创一流、特色工作创唯一、单项工作争先进”的奋斗目标，不断推动医疗保障工作高质量发展。
突出抓好以下重点工作：
一是优服务，提升医保为民的“温度”。始终坚持以人民为中心的发展思想，将实现好、维护好、发展好参保群众的医疗保障利益作为工作的出发点和落脚点，大力推进“服务型”政府建设，以“服务员”姿态、“店小二”心态办好医保服务。积极打造医保经办服务示范窗口和基层服务示范点，全面落实医保服务十六项便民措施，紧跟群众需求，办好实事好事，及时为群众排忧解难，做有温度的医保人。
二是严监管，提升基金安全的“强度”。持续用好“基金监管为统领，监测、稽核、执法为支撑”的“1＋3”基金运行事前事中事后全过程监督管理机制，制定定点医药机构履行协议绩效考核细则，探索适应DIP支付方式的监管机制，加强异地就医基金监管。进一步健全网格化基金监管机制，着力提高监管能力水平，落实两定医药机构稽核全覆盖。保持打击欺诈骗保高压态势，通过加大典型案例公开曝光力度强化警示教育，开展打击欺诈骗保集中专项整治等活动，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
三是促改革，提升工作发展的“高度”。深入推进医保支付方式改革，开展DIP付费运行监测，做好年终付费清算，实现DIP付费一二三级医院全覆盖，住院病种全覆盖。稳妥有序推进医疗服务价格改革，常态化落实药品医用耗材集中带量采购工作，进一步降低群众医疗负担，推进“三医联动”协同发展。认真落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，稳步提高城乡居民门诊待遇保障能力。
四是强保障，提升乡村振兴的“深度”。确保特困人员、低保对象、防返贫监测对象、未纳入监测范围的稳定脱贫人口等人群100%参保。发挥基本医保主体作用，增强大病保险减负功能，对特困人员、低保对象、防返贫监测对象开展排查，发挥医疗救助、倾斜救助托底作用。确保对易返贫致贫人口做到早发现、早干预、早帮扶，持续巩固医疗保障脱贫攻坚成果。
五是守规矩，提升作风建设的“力度”。紧扣“学思想、强党性、重实践、建新功”总要求，抓紧抓实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。坚持全面从严治党，始终牢记“三个务必”，深入贯彻落实中央八项规定精神，持续推进勤廉医保建设，营造风清气正的政治生态。坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进，强化重点岗位、关键环节监督。持续推进机关党的各项建设全面过硬，努力锻造一支适应时代发展、忠诚干净担当、为民务实清廉的新时代医保铁军，为加快实现医保高质量发展提供坚强政治和组织保障。
2023年6月26日
