赣州市医疗保障局赣县分局
2022年工作总结及2023年工作计划
2022年，赣州市医疗保障局赣县分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大、十九届历次全会、党的二十大精神及国家、省、市医保工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦“作示范、勇争先”的目标要求，深入贯彻落实市委“三大战略、八大行动”和区委“五大”活动工作部署，统筹疫情防控和医保发展，持续推进江西医保“1235工程”，不断推动医疗保障工作高质量发展。
一、2022年主要工作情况
（一）强化政治建设，打造模范机关
1.强化理论武装。坚持把党的政治建设摆在首位，把加强政治理论学习作为提高政治素养、改进工作作风的重要手段，当前重点抓好党的二十大精神学习宣传贯彻落实。进一步提高学习的主动性，坚持每月党组中心学习组活动，增强指导实践的针对性。坚定捍卫“两个确立”，坚决做到“两个维护”，坚决贯彻落实习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神及关于医疗保障领域重要指示批示精神。扎实推进党史学习教育常态化长效化，持续解决群众在医疗保障领域的“急难愁盼”问题。
2.强化全面从严治党。切实履行管党治党主体责任，认真落实党风廉政建设责任制，严格执行中央八项规定及其实施细则精神，健全完善工作管理制度，持续强化作风整治，强化担当意识，强化监督管理，把制度执行情况纳入个人年度绩效考核，促进了作风效能和服务水平进一步提升，大力营造了风清气正的干事创业环境。
3.强化模范机关。通过“弘扬好精神、锤炼好作风、夯实好基础、打好组合拳、办好为民事”的“五好”举措，锻造一支“讲政治、讲纪律、讲担当、讲效率”和“能吃苦、能战斗、能奉献”的“四讲三能”医保赣军，打造让党放心、人民满意的模范机关，以打造模范机关的实际成效推动医疗保障高质量发展。每季度开展“红旗股室”、“服务标兵”评选活动，经民主测评并结合工作实绩，评选出2022年前三季度“红旗股室”共3个、“服务标兵”9名。
（二）巩固拓展成果，加速有效衔接
根据赣州市医疗保障局等七部门《关于印发赣州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（赣市医保字〔2021〕37号）要求，通过优化调整医保扶贫政策，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。
1.加大政策宣传。通过江西手机报（赣县版）、宣传册、帮扶政策明白卡、“赣县区医保”微信公众号及举办专题培训班等方式，大力宣传巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴新政策，提高了群众对政策的知晓率。
2.分类资助参保。优化调整基本医疗保险分类资助参保政策。对特困人员给予全额资助；对低保对象给予定额资助，资助标准为每人320元/年；对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口，在过渡期内给予定额资助，资助标准为每人320元/年，致贫风险消除后不再享受资助参保政策。除上述人员外，未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受资助参保政策。截止3月底，资助参保对象30715人。春节期间，我局组织7个工作组下到全区所有乡镇，对脱贫稳定人口医保征缴工作进行了督导，并每日调度工作进展，实现脱贫人口和监测对象基本医保100%参保。
3.实行便捷结算。区域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行“一站式”服务和即时结算。
4.优化医疗待遇。一是巩固基本医疗保险保障功能。执行统一的城乡居民基本医疗保险制度，基本医保不再对农村低收入人口设置倾斜政策，恢复基本医保公平普惠功能。二是提高大病保险保障能力。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，将特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线降低50%，为6500元；报销比例提高5个百分点，为65%；取消年度最高支付限额。三是强化医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度，明确救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定，按规定做好分类救助和倾斜救助。
5.加强监测帮扶。常态化做好排查监测工作，协同做好监测信息推送，及时向区乡村振兴局、区民政局等部门提供自付医疗费用超6000元以上9833人员信息数据（脱贫人口超0.9万元459人，一般居民超1.8万元2585人），由区里统筹监测并组织乡镇进行核查，建立健全多部门联动的致贫返贫风险核查、研判和处置机制，做到信息共享、精准帮扶。
（三）落实监管条例，加大基金监管
1.强化监管力度。认真贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化医保基金监管力度。开展常态监管，通过智能审核系统、现场稽查、受理举报等方式，进行常态化稽查。开展专项治理，以“假病人、假病情、假票据”等“三假”为重点开展欺诈骗保专项治理，统筹推进医保违法违规行为专项治理，进一步健全医保基金监管长效机制。
2.创新监管机制。一是“三限一查”创新基金监管方式，即：限次均费用、限日均费用、限预算额度、联合检查。二是开展医保基金网格化监管工作，进一步提升了医保基金监管效能。三是结合医保“春雷行动”基金监管集中宣传月活动安排，开展以“织密基金监管网、共筑医保防护线”为主题的“基金安全开放日”活动。
2022年1-10月，稽核定点医药机构127家，追回违规医保基金307.89万元，解除医保定点协议药店1家，公开曝光违规典型案例10家。
（四）基金收支平稳，规范安全高效
2022年度，全区参保人数588668人（2021年赣县区常住人口576310人），参保率为102%，实现应保尽保。截至2022年10月，全区医保基金当年收入49814.90万元，当年支出23935.10万元，其中：职工医保基金当年收入11778.30万元，当年支出3744.40万元；居民医保基金当年收入35810.60万元，当年支出18253.00万元；医疗救助当年收入2226.00万元，当年支出1937.70万元，累计结余316.30万元。
做好新冠感染核酸检测和新冠疫苗群众免费接种医保支付结算工作，2022年1-10月，医保基金下拨定点医疗机构新冠疫苗接种费用332.04万元。
（五）落实带量采购，减轻群众负担
认真贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，常态化推动国家、省组织药品医用耗材集中采购中选结果落地实施。2022年1-10月，采购金额1831.3万元，完成了市局下达的采购任务。
（六）开展试点示范，推进综合改革
全面落实赣州市创建“江西省医疗保障综合改革先行示范市”各项工作：
1.股室调整设置。根据《赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案》和《赣州市医疗保障部门“大科室”改革试点方案》精神，分局（分中心）由原来的8个股室调整设置为5个股室，确保了思想不乱、精力不散、干劲不减、工作不断。加强了干部队伍建设，建立完善了人员管理制度和绩效考核机制。
2.改革支付方式。全力推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作，实现定点医疗机构住院费用全面推进DIP付费，有效引导定点医疗机构主动控制成本，促进定点医疗机构服务效率、费用结构、技术水平、资源配置的优化提升。完善居民及职工医保总额预算管理实施办法，不断促进定点医疗机构规范诊疗，控制医疗费用不合理增长。
3.推进价格改革。根据全市统一部署，今年３月份、５月份分别组织了我区3家二级医疗机构以及区卫健委、发改委、财政局、人社局、市监局、统计局等单位参加市局举办的深化医疗服务价格改革试点工作培训会，明确了试点任务和目标。
（七）加强行风建设，优化经办服务
1.提升经办水平。深化医保“放管服”改革，精简优化办理事项材料，印制办事服务指南，规范医保公共服务流程，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，切实提升经办服务标准化水平。2022年1-10月，医保窗口共办理服务事项40106件，评价满意率100%，获赠“热情服务，为企解忧”锦旗一面，多次被评为“红旗窗口”，多人被评为“服务之星”。
2.创新利民惠民。聚焦发展和改革双“一号工程”，大力实施医保创新发展“双行动”。一方面以“医保数字利民行动”为抓手，深入推进数字经济做优做强“一号发展工程”。加快医保电子凭证推广应用，实现全区“两定”机构使用全覆盖，推动我区数字医保发展迈上新台阶。截至目前，全区医保电子凭证激活率为67.3%，结算率为43.2%。另一方面以“医保经办惠民行动”为引领，深入推进营商环境优化升级“一号改革工程”。发挥医疗保障市县垂管体制优势，以“医保三级经办服务体系建设”为主线，做到“区有厅、乡有岗、村有点”，实现了经办服务下沉、审批权限下放、群众满意度提升。加强乡镇医保经办多端点窗口建设，在邮储银行南塘支行设立了“邮储-医保服务点”。
3.延伸服务湾区。分别在东莞市、深圳市江西赣县商会设立了医保服务代办点，切实解决了在莞、在深创业、务工、生活人员上班时间没空办、休息时间没处办、费用小嫌麻烦懒得办、费用大回家舟车劳顿耗时费力等医保经办服务的困扰，实现了湾区老乡有“医靠”。目前，已办理各类医保业务40余件。
4.为企纾困解难。全面开展医保政策宣传进园区、进企业、进机关、进学校、进社区、进农村“六进”活动。积极推进“三项便企惠企措施”，进一步优化营商环境，加大为企业纾困解难的力度，不断优化医保服务举措，为企业提供更加高效、优质、满意的服务。认真落实省、市医疗保障部门阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费政策，共为181家企业缓缴医保费用422.4万元。
5.打造智慧医保。大力推进“互联网+医保”服务，着力推广国家医保服务平台APP、赣州医保微信公众号、“赣服通”等信息平台运用，让信息多跑路、群众少跑腿。打造“网上医保业务经办大厅”，扩大不见面办理事项范围，加快推进服务事项网上办理，不断提升服务质量与水平。通过“网上办”、“电话办”、“邮箱办”，做到医保服务触手可及，实现医保服务线上快办。
（八）抓好中心工作，促进协调发展
认真抓好区委、区政府决策部署的中心工作，如疫情防控、企业帮扶、招商引资、优化营商环境、深化全国文明城市建设等工作，得到区委、区政府的充分肯定。
二、工作亮点
（一）“两下一升”打造优质三级经办。经办服务下沉。完善区、乡、村三级医保经办机构网络，做到“区有厅、乡有岗、村有点”。即区级有专门医保业务经办大厅，乡镇有便民服务中心和定点医疗机构有医保岗，村委会有医保服务点。乡镇有专职医保工作人员2—3人，村级专（兼）职工医保工作人员1人，工资待遇统一由区财政按人均3.6万解决，保障了区、乡、村三级经办网络专人专岗。审批权限下放。做到经办事项前移，下放参保登记、信息管理、慢病备案、零星报销等经办服务权限乡镇20项、村级16项，让信息多跑路，群众少跑腿，能代办的不让群众跑腿，不能代办的让群众少跑腿，做到简单事项不出乡，复杂事项不出区。群众满意度提升。通过完善区、乡、村三级信息化、网络化服务模式，把经办服务送到参保人“掌上”“手上”，做到服务人性化、零距离，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，群众满意度100%。
（二）“三限一查”创新基金监管方式。限次均费用。对全区医疗机构按级别、人员性质（普通病人、脱贫人员、特殊人员）、类别（医院、药店）限单次住院费和门诊费；零售药店职工单次刷卡金额、门诊统筹单次处方金额限定等。限日均费用。对一些专科医院的特殊病种如精神病人，实行按床日付费结算；对门诊统筹集中刷卡或大处方分解刷卡等，实行限额限次的措施。限预算额度。对全区所有医疗机构实行总额预算，包干使用，结余留用、超支合理分担。多形式稽查。一是智能审核，对全区医药机构实时、全覆盖进行大数据分析预警，对系统预警超住院均次费用、目录外费用占比等违规行为及时进行核查处理。二是交叉检查，开展县与县之间交叉检查、县外飞行检查等活动。三是日常监管，对全区医药机构签定服务协议，建立完善定点医药机构违法违规通报制度、退出机制。四是部门联动，联合卫健、商业保险承办机构进行联合检查。
（三）慢病服务“三下放”。下放备案权限。门诊特殊慢性病录入备案权限已全部下放至3家县级公立医院和各乡镇卫生院，并要求在完成鉴定工作后的2个工作日内完成医保系统录入备案工作，让慢病患者及时享受门诊特殊慢性病医保待遇。下放刷卡权限。将Ⅱ类22种门诊特殊慢性病医保刷卡权限下放到乡镇卫生院，方便慢病患者就近就诊。下放鉴定权限。将多发性常见的高血压、糖尿病的门诊特殊慢性病鉴定权限下放到乡镇卫生院，其余28种鉴定权限仍在区人民医院。
（四）湾区代办“三个有”。有代办服务机构。通过到大湾区实地调研，根据积极性高、信誉高、运行规范、组织机构健全这几点要求，确定东莞市、深圳市江西赣县商会符合要求，同时商会又具有分布广泛、联系紧密、沟通便捷等优势，便于让更多的湾区老乡能享受到高效优质医保服务。有代办服务事项。依据江西省医疗保障经办政务服务事项清单，结合代办点实际情况，经双方协商，明确了医保服务代办16项事项。有代办服务机制。为确保医保服务代办事项落到实处，架起代办点与区医保大厅桥梁，赣县分局分别与东莞市、深圳市江西赣县商会签订了医保服务代办合作框架协议，明确双方职责和义务。在日常对接中，区医保大厅与深圳、东莞代办点建立了医保服务代办工作群，商会指定专职副秘书长为代办工作人员，负责代办事项资料收集传送反馈等；赣县分局指定具体经办服务工作人员进行对接，负责医保政策宣传、指导并处理代办事项等。通过建立服务机制，将代办点与区医保大厅紧紧联系在一起，做到及时受理，及时办结，及时反馈。
三、存在问题
1.稽核、信息、财会专业人员少，力量薄弱，且年龄较大。
2.全省（全国）统一的医保信息系统，市县医保部门无权限提取相关数据，对日常工作开展有一定影响。
四、2023年工作计划
2023年，赣州市医疗保障局赣县分局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，大力弘扬伟大建党精神，紧扣加快医疗保障高质量主题，推进打造让党放心、人民满意模范机关建设，争创新时代医疗保障“第一等工作”，以实际行动检验学习贯彻党的二十大精神的成效。
（一）做到“一个提升”。全力提升干部职工综合能力。一是理论学习更深。认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，自觉同习近平新时代中国特色社会主义思想对标对表,同党的路线方针政策对标对表,同党中央和省、市、区委及市局党组决策部署对标对表,不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。二是业务能力更好。开展“凝心·强基·赋能"主题大培训, 围绕医保工作职能举办系列专题读书班、培训班,全面提升医保干部的综合素养和能力水平。三是担当作为更强。把“事事马上办、人人钉钉子、个个敢担当”的要求铭刻于心,把“不为不办找理由、只为办好想办法”的承诺践之于行, 始终坚持以正确的方法，做正确的事情，下最大的功夫，求最好的效果，坚决扛起医疗保障部门“作示范、勇争先”的责任担当。四是遵规守纪更严。进一步健全完善各项规章制度，严格执行八项规定，遵规守纪，全力打造一支“四有”（心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力）医保干部队伍，更好肩负起新时代医疗保障的职责使命。
（二）推进“两项改革”。一是推进支付方式改革。开展DIP付费运行监测，做好年终付费清算。按照国家三年行动计划有关要求，实现DIP付费一二三级医院全覆盖，住院病种全覆盖，积极组织培育示范医院，推进支付方式改革向纵深发展。二是推进医药服务改革。认真执行《赣州市人民政府关于印发赣州市深化医疗服务价格改革试点方案的通知》（赣市府字〔２０２２〕３８号）文件要求，稳妥有序推进试点工作。常态化、制度化落实药品医用耗材集中带量采购工作，进一步降低群众医疗负担。落实药品医用耗材集中带量采购医保资金结余留用政策，加快医保结余资金拨付进度。
（三）突出“三大重点”。一是重点做好医保乡村振兴工作。认真贯彻执行省、市《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》及《赣州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》工作部署，切实落实农村低收入人口医疗保障待遇政策，筑牢三重制度综合保障防线，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，助力乡村振兴战略全面推进。二是重点做好医保基金监管工作。进一步建立健全医保基金监管制度体系和执法体系，构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推进垂管体制下“基金监管为统领，监测、稽核、执法为支撑”的“1+3”基金运行事前事中事后全过程监管运行机制，实现事后监管到事前事中监管跨越。三是重点做好医保经办服务工作。始终坚持“热心、细心、耐心”的服务理念，围绕群众关心的门诊统筹、异地就医、资金拨付、经办服务等工作出实招、见实效。大力推广“掌上办、网上办”等“不见面”经办服务。持续推广医保电子凭证应用，让参保人“一码在手、医保无忧”。继续简化医疗保障经办高频事项的办理流程，大力推进医疗保障基本公共服务管理一体化，创新“医保三级经办服务体系”建设，努力满足人民群众对医疗保障的新期待。
赣州市医疗保障局赣县分局
2022年11月21日
