2021年，赣州市医疗保障局赣县分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大及十九届五中、六中全会精神，认真落实上级医疗保障工作部署，持续深化医疗保障制度改革，全力推进医疗保障各项工作落实。

一、2021年主要工作情况

（一）强化政治建设，全面从严治党

1.强化理论武装。及时学习习近平总书记系列重要讲话精神和党中央重大决策部署，重点学习了党的十九届六中全会精神、习近平总书记在中央政治局完善覆盖全民社会保障体系集中学习、党史学习教育动员大会、庆祝中国共产党成立100周年大会及党的十九届六中全会上的重要讲话精神、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容。坚持以党的政治建设为统领，将政治标准和政治要求贯穿医保事业全过程，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障领域重要指示批示精神。

2.强化主体责任。切实履行管党治党主体责任。一是抓好组织建设。严格把好发展党员工作的各个环节，确保发展党员工作的质量，年内发展入党积极分子1名。二是抓好党风廉政建设。认真落实党风廉政建设责任制，严格执行中央八项规定及其实施细则。三是抓好制度执行。持续强化作风整治，强化监督管理，促进了作风效能和服务水平进一步提升。

3.强化党史学教。围绕建党100周年，认真贯彻落实中央和省、市、区委及市医疗保障局党组部署要求，把党史学习教育与履行医保职能有机结合起来，坚持高起点谋划、高标准推进、高要求落实，引导党员干部学好用好“党史”，提升思想感悟，筑牢初心使命，开创工作新局，推动党史学习教育走心、走深、走实。扎实开展“我为群众办实事”实践活动，用心用情用力解决好群众在医疗保障方面的“急难愁盼”问题：新增医保定点医药机构17家，方便了群众就近看病报销；优化审核拨付流程，缩短了基金拨付周期；落实集中带量采购，减轻患者医疗费用负担；开通医保网上业务经办平台，让群众少跑腿甚至不跑腿；下放工作权限到乡镇，方便群众就近办事；组织干部职工开展文明城市创建，改善了网格小区人居环境。

（二）加快角色转变，推进市级统筹

1.落实垂管机制。牢固树立全市一盘棋的理念，根据统一部署做好人事管理、基金管理、业务管理工作。按照“管理上收、服务下沉”的要求，制定了《2021年赣州市医疗保障局赣县分局分局（含分中心）绩效考评细则》，形成医保系统一体推动、一体落实的新局面。

2.提升业务水平。抓好新政策、新法规、新方法的集中学习培训，分期分批组织定点医药、参保企业单位、乡镇医保所及分局干部职工就《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保政策、DIP付费等内容举办业务培训会，并选派干部到市局轮岗学习，不断提高医保系统干部政治水平和业务能力。

（三）巩固拓展成果，加速有效衔接

认真贯彻落实巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，扎实推进医疗保障脱贫攻坚成果巩固拓展，保持医疗保障帮扶政策总体稳定，确保脱贫基础更加稳固、成效更可持续。

1.坚持应保尽保。全区脱贫（困难）人口参加基本医疗保险、大病保险和补充保险全部由财政资助。2021年全区脱贫（困难）人口78753人，其中脱贫人口71504人，区财政资助保费共计4567.67万元。

2.坚持适度保障。坚决防范过度保障，巩固住院待遇保障水平。

3.坚持慢病待遇。稳定脱贫（困难）人口门诊特殊慢性病保障政策。截至2021年11月30日，全区脱贫（困难）人口门诊特殊慢性病累计认定录入备案23892人次，其中脱贫人口20736人次。

4.坚持动态监测。常态化做好“三类人员”（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）动态监测工作。我局每月月初向区乡村振兴局和区大数据中心、区民政局提供医疗费用，由区里统筹监测并组织乡镇进行核查，建立健全多部门联动的致贫返贫风险核查、研判和处置机制，做到信息共享、精准帮扶。

（四）落实监管条例，加大基金监管

认真贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化医保基金监管力度。开展常态监管，通过智能审核系统、现场稽查、受理举报等方式，进行常态化稽查。开展专项治理，以“假病人、假病情、假票据”等“三假”为重点开展欺诈骗保专项治理，统筹推进医保违法违规行为专项治理，进一步健全医保基金监管长效机制。2021年，稽核定点医药机构145家，追回违规医保基金316.40万元，行政处罚定点医药机构6家，处罚金额5.91万元，解除医保定点协议药店3家。

（五）落实带量采购，减轻群众负担

2021年4月7日，省医疗保障局副局长梁义敏率调研组在我区开展药品集中招采工作调研，对我区集中招采工作予以充分肯定。

1.及时组织采购。及时组织全区医疗机构在江西省医药采购服务平台完成采购数量网上填报工作，做好数据审核复查。

2.及时跟踪督办。及时跟踪医疗机构采购落实情况，收集存在的问题，及时协调处理，充分发挥集中采购的作用。

3.及时完成任务。及时完成了国家药品集中采购、江西省药品集中采购、医用耗材采购约定量，保障了广大患者的需求。

（七）开展试点示范，推进支付改革

1.完善预算管理。制定了居民及职工医保总额预算管理实施办法，促进定点医疗机构规范诊疗，控制医疗费用不合理增长。

2.推进支付改革。加强了区域点数法总额预算和按病种分值付费业务培训，全区有7家定点医疗机构纳入试点。

3.落实疫情防控。做好新冠感染核酸检测和新冠疫苗群众免费接种医保支付结算工作，2021年，医保基金拨付核酸检测费用43.76万元，上划新冠疫苗采购费用9794.29万元，下拨定点医疗机构接种费用568.19万元。

（八）加强行风建设，优化经办服务

1.规范服务流程。深化医保“放管服”改革，精简优化办理事项材料，印制办事服务指南，规范医保公共服务流程，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，切实提升经办服务标准化水平。

2.推行一窗通办。办理事项可在任一窗口受理，有效解决了高频事项排队等候耗时长的问题。2021年医保窗口共办理服务事项67892件，评价满意率100%。

3.错时延时服务。解决了企业和群众“上班时间没空办事、休息时间没处办事”的困扰，2021年1-11月错时延时服务办理事项共3982件。

4.推进智慧医保。大力推进“互联网＋医保”服务，着力推广国家医保服务平台APP、赣州医保微信公众号、“赣服通”等信息平台运用，让信息多跑路、群众少跑腿。打造“网上医保业务经办大厅”，扩大不见面办理事项范围，加快推进服务事项网上办理，不断提升服务质量与水平。

二、存在问题及原因分析

（一）基金监管有待加强。部分定点医药机构依然存在不合理诊疗和违规使用医保基金行为，稽核查处有待强化。随着医药报销目录扩面扩项，医保基金支付范围相应扩大，基金运行压力增加。稽核队伍力量薄弱，工作任务重，工作压力大。

（二）服务能力有待提升。群众对经办服务的需求越来越高，由原先的“有没有”向“好又快”的转变，对精细化、个性化、便捷化的经办服务需求不断提高，经办服务能力需进一步提升。

三、2022年工作计划

2022年，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届六中全会精神及省、市、区党代会精神，埋头苦干、勇毅前行，不断推动医疗保障事业实现更高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

2022年工作计划主要是：

（一）做到“一个提升”。全力提升干部职工综合能力。一是强化理论学习。认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届六中全会精神，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，始终与党中央保持一致，不断提升党性修养。二是强化业务学习。定期组织干部职工开展业务培训、学习、交流，吃透政策，不断提升业务操作能力。三是强化遵规守纪。进一步健全完善各项规章制度，严格执行八项规定，遵规守纪，全力打造一支“四有”（心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力）医保干部队伍，更好肩负起新时代医疗保障的职责使命。

（二）推进“两项改革”。一是推进支付方式改革。全力推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作，确保定点医疗机构如期推进DIP付费正式落地，有效引导定点医疗机构主动控制成本，促进定点医疗机构服务效率、费用结构、技术水平、资源配置的优化提升；完善居民及职工医保总额预算管理实施办法，不断促进定点医疗机构规范诊疗，控制医疗费用不合理增长。二是推进医药体制改革。认真贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，常态化推动国家、省组织药品医用耗材集中采购中选结果落地实施。

（三）突出“五大重点”。一是抓好“全民大招商”。形成全员招商氛围，完善考核激励机制，动员全局上下收集招商信息，广开渠道开展招商活动，及时做好跟踪对接，确保意向项目早日签约落地。二是抓好“环境大提升”。做到“两个大提升”，即走访挂点企业服务大提升、医保经办窗口服务大提升，持续推进营商环境补短板、强弱项，构建亲清新型政商环境，全力打造“政策最优、成本最低、服务最好、办事最快”一流营商环境。三是抓好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。1.抓好医保三重制度落实。按照“基本医疗有保障”标准和要求，将医疗救助作为基本医疗保险、大病保险之后的第三道保障线，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。2.抓好资助参保政策落实。优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，对特困供养人员（孤儿参照执行）实行全额资助参保；对城乡低保人口以及过渡期内返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口实行定额资助参保，定额资助标准为每人320元。3.抓好待遇保障政策落实。分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，基本医疗保险实施公平普惠保障政策，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。充分发挥医疗救助托底保障作用，根据困难程度分类设定救助标准和年度救助限额。合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道，加大重特大疾病救助力度。4.抓好动态监测机制落实。建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制，积极配合乡村振兴、民政等部门做好困难人员医疗保障监测工作。根据相关部门确定的困难人员信息，及时在医保信息系统做好相应标识工作。四是抓好医保基金监管工作。严格执行国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建以信用为核心的新型监管机制，强化两定医药机构的责任意识，促进依法执业、诚信服务，营造良好的医疗信用环境，维护正常的医疗服务市场秩序，形成医药机构自治、行业自律、社会监督、政府监管的共治格局。五是抓好医保经办服务工作。持续加强行风建设，优化服务理念，全面落实《江西省医疗保障政务服务事项清单》。始终坚持“热心、细心、耐心”的服务理念，围绕群众关心的门诊统筹、异地就医、资金拨付、经办服务等工作出实招、见实效，全力打造“统一、规范、高效、满意”的医疗保障一体化经办服务体系，实现医疗保障高质量跨越式发展，不断增强人民群众获得感幸福感安全感。