我区医疗保障工作在区委、区政府的正确领导和上级业务部门的精心指导下，创新工作机制、改进工作作风、加大监管力度、优化经办服务、完善保障制度，确保了各项工作平稳有序推进，为我区各项社会事业持续健康发展作出了一定贡献。

一、2019年主要工作情况

（一）抓好组织保障，统筹调度有力

1、强化组织领导。区委、区政府高度重视医保工作，加强组织领导，成立了由区委、区政府分管领导任组长，区医保局、区卫健委、区财政局、区扶贫办、区民政局和相关承办商业保险公司等部门为成员单位的医保工作领导小组。

2、强化政策宣传。通过江西手机报（赣县版）、宣传册、精准扶贫政策明白卡、“赣县区医保”微信公众号及举办专题培训班等方式，大力宣传医保政策，提高了群众的知晓率。

3、强化工作调度。实行一月一调度制度，由区委、区政府分管领导牵头，调度各相关职能部门各司其职、密切配合、狠抓落实。同时，将医保工作列入各乡镇脱贫攻坚重要考核内容，实行每季度考核通报。

（二）抓好机构改革，工作稳步推进

1、推进机构改革。按照机构改革要求及时抓好班子配备、集中办公、人员转隶、资产和印章刻制等工作，领导班子及时配备到位，干部职工思想稳定，工作激情高，各项工作稳步推进。

2、完成职能划转。根据上级统一部署，保费征收、医疗价格、医疗救助、工伤保险顺利完成职能划转，确保了工作不断、平稳过渡，参保人缴费和就医待遇不受影响。

（三）抓好问题导向，从严从实整改

针对中央、省委脱贫攻坚专项巡视反馈重点问题：“贫困户住院医疗费用报销比例过高”、“贫困人口医保补助不到位”和“打击欺诈骗保，维护基金安全”等问题，全力抓好了整改落实。

1、制定整改方案。迅速召开党组会议，研究整改落实工作，及时成立整改工作领导小组和整改工作办公室。结合实际，制定了整改工作方案，全面抓好反馈问题整改落实工作。

2、压实整改责任。对涉及我局的共性、个性问题全面认领，主动对号入座，压实责任领导和责任人，制定整改清单，完善整改措施，明确整改期限，全力抓好问题整改。

3、强化整改督查。实行每周调度机制，定期督查调度问题整改落实情况，及时发现问题，认真完善措施，确保反馈问题整改到位。

（四）抓好医保扶贫，助推脱贫攻坚

为深入贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的重要讲话精神，根据上级医保扶贫工作部署，我区坚持精准方略，聚焦“基本医疗有保障”，精准施策、综合保障，全力推进医保扶贫工作落到实处。5月30日，国家医疗保障局副局长陈金甫、省医疗保障局局长梅亦和市医疗保障局局长李卫国等领导在我区进行医保扶贫工作专题调研，对我区医保扶贫工作给予了充分肯定。

1、强化部门配合。为实现贫困人口应保尽保，及时精准享受医保扶贫政策待遇，一是完善同扶贫、民政等部门沟通协调机制，加强信息对接，共同做好贫困人口日常动态管理；二是联合扶贫、民政部门及时对贫困人口在医保系统中的信息进行全面核查，确保信息准确；三是优化流程，将建档立卡贫困人口在医保系统日常动态管理的登记和初审权限下放到乡镇，区扶贫办和区医保局共同做好区级审批工作；四是加强和城镇贫困群众解困办对接，将基本医疗保险、大病保险、疾病医疗补充保险、医疗救助中专门针对农村贫困人口的参保、报销、救助，“四道医疗保障线”政策全部扩大到城镇贫困群众。

2、实现参保覆盖。根据区扶贫办和区民政局提供的名单数据，经比对筛选，为全区年初确定的78603名城乡贫困人口代缴了城乡居民基本医疗保险个人缴费部分（250元/人），投保了城乡居民大病保险（75元/人）和贫困人口疾病医疗补充保险（260元/人），实现了城乡贫困人口参保全覆盖（年中动态新增贫困人口先享受待遇，年底再与扶贫、民政、财政、承办保险公司等部门核算相关参保费用）。

3、设立“暖心基金”。为解决非贫困户“因病致贫”和贫困户住院经“四道医疗保障线”后报销比例不足90%的问题，我区设立了医疗保障“暖心基金”，通过整合红十字会、慈善会资金，发动干部职工捐资、企业赞助、财政兜底的方式筹集资金。截止12月份，共筹资830.61万元，补偿607人次，补偿资金192.83万元。

4、完善保障措施。结合实际，制定出台了《关于优化调整相关行业扶贫政策的通知》（赣县区开发〔2019〕41号）文件，解决了建档立卡贫困户户内新生儿（已上户口及参加城乡居民基本医疗保险，暂未纳入扶贫国办系统）住院不能享受“四道医疗保障线”待遇的问题。截止12月份，共补偿22人次，通过“暖心基金”补偿住院报销比例不足90%差额资金14.25万元。

5、坚持适度保障。我区紧紧围绕“贫困人口住院医疗费用报销比例稳定在90%适度目标”要求，对标对表认真自查自纠。根据市医保信息系统将城乡居民贫困人口基本医疗保险、大病保险（含二次补偿）和疾病医疗补充保险合计报销比例设定最高为90%，符合医疗救助条件的城乡贫困人口再按医疗救助政策给予救助。2019年1-12月份，全区城乡贫困人口住院报销29223人次，住院总费用15008.51万元，“四道医疗保障线”报销13590.47万元，报销比例为90.55%；其中建档立卡贫困人口住院报销22445人次，住院总费用10011.92万元，“四道医疗保障线”报销9034.94万元，报销比例为90.24%。城乡贫困人口经“四道医疗保障线”报销后，个人住院医疗费用报销比例未达到90%的，由医疗保障“暖心基金”补足90%差额部分，2019年1-12月份共补足112人次，金额11.11万元。

6、健全台账资料。健全完善了政府资助城乡贫困人口代缴参保费台账、“四道医疗保障线”住院医疗费用报销台账、住院报销比例未达90%差异数据补足台账、贫困人口慢性病认定台账、贫困人口医保卡（社保卡）发放领取台账等工作台账。

7、开发信息查询。为方便查询城乡贫困人口住院报账情况，确保“四道医疗保障线”政策落实到位，我区开发建立了贫困人口住院报账查询系统，在“赣县区医保”微信公众号设立了贫困人口住院报账查询模块。在微信上随时可查询贫困人口住院报账详情，并且每月月初定期更新数据。这一做法得到了2018年度省脱贫攻坚工作成效考核组的高度评价，并作为先进典型经验上报。

（五）抓好应保尽保，实现收支平衡

2019年，城乡居民参保580560人（其中城乡贫困人口等特殊人群免缴参保117183人），职工参保24501人，工伤保险参保24861人，生育保险参保14352人，关破改企业退休人员参保3788人，灵活就业人员参保696人。

2019年1-12月，城乡居民医保基金总收入48864.27万元，支出42448.91万元，本年结余6415.36万元，累计结余31027.79万元；职工医保基金总收入13285.13万元，支出11544.32万元，本年结余1740.81万元，累计结余4543.47万元；工伤保险基金总收入856.62万元，支出696.49万元，本年结余160.13万元，累计结余2032.41万元（工伤保险基金数据为2019年1-10月份，2019年11月起职能划转移交区社保局）；生育保险基金总收入391.60万元，支出508.18万元，本年结余-116.58万元，累计结余682.82万元。

（六）抓好减税降费，减轻企业负担

1、降低保险费率。顺利完成2019阶段性降低企业工伤保险费率的工作。全区按月、季缴的96个企业降费49.53万元；按年缴的124个企业退工伤保险费用62.84万元。

2、下调缴费基数。2019年7月，我局已对全区参保企业基本医疗、生育保险、工伤保险缴费基数进行了调整。基本医疗、生育保险的缴费基数由原来的5028元下调为4233元，工伤保险缴费基数由原来的5028元下调为4736元。共为16家参保企业减轻基本医疗和生育保险费用负担11.06万元，减轻工伤保险费用负担0.68万元。

（七）抓好基金监管，净化医保环境

1、强化监管力度。通过智能审核系统、接收上级医保部门核查信息、现场稽查、受理举报等方式，对疑似违规现象认真进行核查，对定点医院实行贫困人口住院“四道医疗保障线”“一审三控七查”，开展常态化稽查。

2、开展专项行动。联合区卫健委、区公安局、区市监局等部门开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项行动，严肃查处定点医疗机构过度医疗、欺诈骗保等违规违法行为。我区于2019年4月4日举行专项行动宣传月启动仪式。

3、聘请专家监管。聘任区内二十位主治医师职称以上、临床经验丰富的医师为我区医疗保障医学专家库成员，参与医疗保障监督审核工作，进一步完善医疗服务监督管理制度，做到基金监管社会参与。

4、规范诊疗行为。严格按照国家基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策规定，全面执行国家基本医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。推进定点医疗机构实施分级诊疗、合理住院、合理治疗，规范转诊转院程序，确保政策稳定可持续。

今年以来，共稽查定点医药机构466家，提醒约谈定点医疗机构2家，解除医保定点协议药店1家，暂停医保定点协议药店4家，追回违规医保基金158.59万元，有效净化了我区医保生态环境。

（八）抓好经办服务，为民服务高效

我区医保局始终坚持“以人民为中心”的发展思想，结合打造“四最”营商环境、建设“五型”政府、政务服务领域“三减”（减环节、减时限、减材料）攻坚行动工作，进一步深化“放管服”改革，优化经办服务，提质增效、为民便民，让信息多跑路、群众少跑腿，解决了群众办事堵点难点痛点，提升了服务质量与水平。

1、精简证明材料。我区医保局在2018年梳理精减6类24项办理事项材料的基础上，2019年再次取消废止5类7项办理事项材料。对取消调整的证明事项，一律不再要求参保单位和参保群众提供。推行异地业务办理“不用跑”。简化了医保关系转移接续流程和异地就医直接结算备案程序，积极推行电话传真备案、网上备案。推行无谓证明材料“不用交”。实现与人社、卫健、公安、民政等部门信息互联互通，推进信息交换共享，避免参保对象重复提供证明材料。推行重复表格信息“不用填”。全面梳理各类表格内容，对重复信息进行精简整合，进一步减少表格数量，避免参保对象反复填写。

2、优化慢病服务。一是缩短鉴定周期。将鉴定周期缩短至10天。二是组建服务团队。对慢性病患者开展拉网式筛查和集中上门鉴定，提供全覆盖下沉式服务。三是下放备案权限。将门诊特殊慢性病医保系统录入备案权限下放到承接鉴定工作的区人民医院和各乡镇卫生院，并在完成鉴定工作后的2个工作日内完成医保系统录入备案工作。四是下放刷卡权限。将Ⅱ类22种门诊特殊慢性病医保刷卡权限下放到公立乡镇卫生院，方便患者就近、便捷享受门诊特殊慢性病医保待遇。五是实行告知制度。统一设置印制《门诊特殊慢性病待遇告知书》，乡镇医保所根据已办理门诊特殊慢性病备案贫困患者名单及时填写，由帮扶干部及时送达告知结对帮扶贫困患者，提高贫困患者政策知晓率。通过优化慢病服务，慢性病办理由今年6月份前的19735人次（其中城乡贫困人口3517人次，占17.8%），提升到截止12月份，累计办理33716人次（其中城乡贫困人口14688人次，占43.6%）。2019年1-12月份，全区城乡贫困人口门诊特殊慢性病报账46334人次，总费用2021.62万元，“四道医疗保障线”报销1656.20万元，报销率为81.92%。

3、优化转诊流程。参保人员因病情需要到赣州市中心城区指定的医院住院就医，可直接在就医医院办理备案手续，备案成功后直接刷社会保障卡或医保卡即时报账。参保人员到赣州市范围外地区住院就医，持社会保障卡到我区医保局（也可电话办理）或在指定的医院办理异地就医备案手续，备案成功后可在跨市跨省医保定点医院住院就医，刷社会保障卡即时报账。

4、实行限时办结。为解决定点医药机构回拨款和参保人零星报销资金到位时间长的问题，一是根据上级医保部门开展专项整治拖欠定点医药机构医保费用行动的要求，对应拨未拨医保费用进行了彻底排查，及时清欠。二是在遵循内控要求和坚持政策的前提下，优化流程，建立限时办结制度，定期组织人员加班加点集中审核，加快审核和拨付进度，30个工作日内办结，涉及可疑需调查的，延期一个月；三是设立办理进度咨询查询电话。

5、创新工作方法。开发建立“赣县区医保”微信公众号，方便办事群众和企业了解医保工作动态，查询医保业务政策、受理办事服务事项。

6、错时延时服务。在正常工作日中午提供错时服务，在双休日和节假日提供延时服务，其他事项实行预约办理，解决了群众“上班时间没空办事、休息时间没处办事”的困扰，为企业和群众提供了极大便利。

（九）抓好自身建设，打造一流队伍

1、落实主体责任。进一步强化对班子成员及党员干部的日常监督工作，确保全面从严治党各项任务落到实处。进一步深化作风整治，强化担当精神，加强对干部职工的监督管理，教育引导党员干部严守党的政治纪律和政治规矩。

2、加强学习培训。一是加强了对乡镇医保所工作人员的业务培训，分别就医保扶贫、医疗救助、待遇保障、系统操作等主要业务进行了专题培训。二是加强了对局机关干部职工的业务学习，每周定期召开政策业务学习会，及时将最新的政策、业务进行传达，并即时进行考试。三是加强了对先进做法的学习，组织干部职工走出去，到于都、兴国、瑞金、南康等县（市、区）及市局学习，补短板、强能力。

3、狠抓作风建设。一是抓好干部职工学习教育。从严管理，按照“五型”机关建设要求，全力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保干部队伍。二是抓好服务作风建设。通过多种方式对经办服务窗口进行督查，每月通报；通过设立意见箱、公开举报电话，开通手机APP和微信公众号等投诉通道，受理企业和办事群众投诉，指定专人协调处理群众办事遇到的难题，促进了作风效能和服务水平进一步提升。

4、牢记初心使命。结合正在开展的“不忘初心、牢记使命”主题教育，全局党员干部紧紧围绕“守初心、担使命、找差距、抓落实”总要求，为实现“理论学习有收获、思想政治受洗礼、干事创业敢担当、为民服务解难题、清正廉洁作表

率”目标，对检视问题进行全面整改落实。组织全体干部职工赴中央红军长征出发地——于都，开展了“追寻红色足迹，不忘初心使命”主题活动，大力弘扬长征精神，进一步增强责任感和使命感，以更加坚定的理想信念、更加昂扬的精神斗志和更加饱满的工作热情，不断做好我区医疗保障各项工作，走好新时代的长征路。

（十）抓好中心工作，促进协调发展

根据区委、区政府工作安排，扎实做好了驻村结对帮扶、保文创卫等中心工作，得到了区委、区政府的充分肯定。

二、存在的困难和问题

（一）基金监管有待加强。定点医疗机构不同程度存在过度治疗、过度检查、过度用药等不合理诊疗行为。

（二）工作效率有待加强。统筹地区外零星报销录入方式非常耗时，录入时需将住院费用清单所有项目都要录入医保系统进行结算，工作量大，效率低，报账进度慢。

（三）专业队伍有待加强。区医保局事多人少，医学专业人员更少，稽核队伍力量薄弱，要监管29家县乡定点医疗机构、89家定点药店、300多家村卫生室，力不从心，工作压力大。

（四）基层基础有待加强。因少数村医年纪大、诊疗量少、不会操作、设备故障、网络不通等原因，仍有少数村卫生室不能医保刷卡消费，不方便群众就医。

（五）部门协调有待加强。一是民政人员尤其是低保对象调整频繁，需加强与民政等部门沟通对接，确保民政“三类人员”及时精准享受“四道医疗保障线”政策待遇。二是“四道医疗保障线”涉及大病保险（含二次补偿）和疾病医疗补充保险的经办业务，承办保险公司审批和资金拨付流程繁杂，理赔款拨付慢，给定点医疗机构和统筹地区外住院贫困患者造成垫资压力。

（六）政策宣传有待加强。一是极少数贫困人口对健康扶贫“四道医疗保障线”政策理解不透，存在要政府包办所有费用的认识误区；二是虽然区医保局定期从医保信息系统中筛查出住院报销比例未达90%的贫困患者，通过医疗保障“暖心基金”及时补足90%的差额部分，但由于在统筹地区外就医的贫困患者未及时提交报账资料等原因，仍可能有极少数贫困患者住院报销比例尚未达到90%，需要加大政策宣传力度和政策落实排查力度。

三、2020年工作计划

2020年，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚守为民服务、弘扬真抓实干、大兴改革创新、狠抓队伍建设，以“时代之问”为导向，回望过去守初心、直面未来担使命，从红色基因中汲取强大精神力量，全面推进各项工作落实。

（一）进一步推进机构改革工作。根据机构改革要求，认真抓好原区医疗保险事业管理局机构改革工作。

（二）进一步推进基金监管工作。一是监督检查覆盖。完善工作机制，巩固基金监管高压态势，集中专门力量，逐一排查区内定点医院违约违规违法行为，实现定点医院现场检查全覆盖。二是开展专项治理。在全面检查的基础上，查漏补缺，完善管理措施，建立医保基金日常监管长效机制，从源头上治理和打击欺诈骗取医疗保障基金的行为。三是开展突击检查。建立突击检查工作机制，不定期检查定点医疗机构，全力遏制各类违规现象的发生，确保医保基金的安全运行。四是突出打击重点。重点查处不合理检查用药、贫困人口超次均费用、串换医保编码、放宽入院指征等行为。

（三）进一步推进基层基础工作。联合卫健部门再次进行排查，对不能刷卡报账的村卫生室建立台账管理，查找原因，采取措施及时解决。

（四）进一步推进医保扶贫工作。一是对在异地就医的贫困人口，督促乡镇、村（居）干部和帮扶干部进行排查并协助提交资料办理报账，确保这部分人员及时享受报销比例不低于90%的医保扶贫政策。二是对患有慢性病但又未鉴定的贫困户加大宣传力度，动员其尽早鉴定、尽早享受慢性病医保政策。全面落实医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年），统筹贫困人口现行医疗保障政策，确保医保扶贫政策落实到位。

（五）进一步推进部门协调工作。按照职责分工，协调扶贫、民政等部门共同做好贫困人口医保系统日常动态管理工作；督促协调承办保险公司优化流程，加快资金审核及拨付进度；积极做好2020年居民和职工参保缴费工作，加强征缴管理，提高征缴效率，确保如期完成征缴任务。

（六）进一步推进政策落实工作。根据上级医保工作部署，认真做好城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹、生育保险和职工基本医疗保险合并、城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障、药品集中采购和使用等工作。

（七）进一步推进队伍建设工作。一是持续优化经办服务。加大医保经办业务培训力度，提高经办服务能力，实现“一人多能、一窗受理、一窗通办”，让参保群众享受更加高效便捷的服务。提升“互联网+政务服务”水平，积极加强推广“赣服通”和“赣州通”建设，确保办事群众可以通过网站或手机申报办理，减少到实体大厅办事的次数，提高办事效率。二是持续强化作风建设。以抓铁有痕、踏石留印的狠劲，切实转变作风，紧密结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，把“干事创业敢担当、为民服务解难题、清正廉洁作表率”具体目标贯彻到医疗保障服务中来，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，构建科学合理、规范高效、公开公正的运行和监管体系，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，建立健全长效机制，持续推进作风建设，不断增强人民群众的满意度和获得感。