2019年上半年，区医疗保障局在区委、区政府的正确领导和上级业务部门的精心指导下，创新工作机制，改进工作作风，完善医疗保障制度，确保医保工作平稳有序推进，现将2019年上半年有关工作汇报如下:

一、所做主要工作

（一）基金收支平稳运行

2019年1-5月，城乡居民参保580197人，职工参保27693人，工伤保险参保32620人，生育保险参保9132人，关破改企业退休人员参保3899人，灵活就业人员参保724 人。

2019年1-5月，城乡居民基金总收入40853.02万元，支出15949.87万元，本年结余24903.15万元，累计结余49515.57万元；职工基金总收入3537.93万元，支出4868.87万元，本年结余-1330.93万元，累计结余1471.73万元；工伤保险基金总收入368.24万元，支出149.14万元，本年结余219.11万元，累计结余2091.39万元；生育保险基金总收入169.26万元，支出185.万元，本年结余-15.74万元，累计结余783.66万元。

(二）机构改革稳步推进

自1月26日组建区医疗保障局以来，按照机构改革要求及时抓好班子配备、集中办公、人员转隶、资产和印章刻制等工作，全局工作人员思想稳定，工作激情高，各项工作稳步推进。

（三）医保扶贫有序运行

今年共为78603名城乡贫困人口代缴医疗保费3773万元，实现了全区城乡贫困人口参保全覆盖；规范“四道医疗保障线”补偿顺序，每道医疗保障线不成为下一道医疗保障线的前置条件，贫困人口住院报账比例控制90%左右。

2019年1-5月份，全区城乡贫困人口住院补偿 11648人次，医疗总费用 5374.57万元，四道医疗保障线合计补偿4867.16 万元，报销率为 90.56%；个人自付507.41 万元，自付比为 9.44%。

（四）基金监管更加有力

为确保医保基金安全运行，我局对各定点医疗机构、零售药店不定期实施稽核检查，稽核检查根据智能监控系统提示的疑似异常数据和投诉举报线索，对定点医疗机构围绕医保基金支付的住院费用展开，重点查处挂床或冒名住院、放宽入院指征、分解住院、不合理用药、不合理检查、超标准收费、重复收费等医疗违规行为。对定点药店重点检查药品进销存台账、是否串换药品、医保支付单日限额、单味中药饮片不予支付、药店接口流水和医保系统数据比对等行为。会同区卫健委共同聘请20名区内医学专家，作为全区首批医疗保障医学专家库成员，参与对医疗定点机构的稽核工作，做到让专业的人做专业的事，缓解了我局缺乏专业人员的困境。

通过严查细管，约谈定点医院1家，定点药店2家，解除医保定点协议药店1家，追回医保基金75.3万元，

（五）异地就医更加便捷

优化转诊转院流程。参保人员因病情需要转到赣县区外赣州市范围内公立定点医疗机构住院的，由就诊定点医疗机构填报转诊转院发送电子版登记表到区医保局，由区医保局安排专人在医保系统中办理转诊转院手续，参保人员不用来我局即可在就诊医院刷医保卡结算。

维持零星报销网点。零星报销网点由原来仅赣县区人民医院一家增加到25家，参保人员可自主选择赣县区人民医院、赣县区妇保院或户口所在地乡镇卫生院就近报销。

（六）“暖心基金”更加温暖

为切实解决“因病致贫、因病返贫”问题，进一步健全完善医疗保障制度，我区设立了医疗保障“暖心基金”。“暖心基金”补偿范围及标准：1、城乡贫困人口经“四道医疗保障线”报账后，报账比例不足90%，补足90%的差额部分。2、非贫困人口城乡居民住院（不含生育及意外伤害）经医保保障、民政医疗救助后，医保目录内医疗费用年度内个人自负金额累计达到2万元以上部分补偿50%。“暖心基金”补偿起付线按年度累计，年补偿封顶线5万元。截止5月，共筹资830万元，拨付补偿资金163.5万元，补偿524人次。

（七）为民服务更加有效

进一步全面梳理医保基本公共服务事项和经办流程，积极推行告知承诺制，按照“能简则简”的原则，大力精简各类办事证明材料，推动更多事项网上办理，最大限度方便群众办事。我局在去年取消的6类24项精简材料清单基础上，今年又取消了6项事项证明材料。对取消调整的证明事项材料，一律不再要求参保单位或参保群众提供。对取消调整证明事项所涉及的业务，及时修订了有关政策文件，优化了办事流程，更新了办事指南，确保了相关业务经办平稳顺利。同时加强工作人员培训，内强素质，外塑形象，提高为民服务水平。

二、主要做法

（一）鉴定快。组织专家到乡镇对门诊特殊慢性病进行现场鉴定。门诊特殊慢性病认定周期在原来30天缩短至10天的基础上，与区卫健委一起组织区人民医院专家到每个乡镇进行现场鉴定，极大地方便了慢性病患者。

（二）办结快。为提高医保报账和资金拨付效率，规范审批流程，多次组织学习《关于实行医保报账限时办结制度的通知》，让制度入脑入心，让工作提速提效。

（三）缴费快。2019年1月至3月，城乡居民医保集中缴费期，继续利用微信缴费，让参保人员随时随地可缴费参保，极大方便了群众。

（四）查询快。年初在全省率先开发建立贫困户住院报账查询系统，在“赣县区医保”微信公众号设立了贫困户住院报账查询模块，每月定期更新数据，只要输入贫困户住院患者身份证号码即可查询住院报销待遇享受情况。

三、存在的问题

（一）部门共享数据信息尚未完善。

（二）基金安全存在隐患。定点医疗机构不同程度存在过度治疗、过度检查、过度用药等行为。

（三）统筹地区外零星报销录入方式非常耗时，录入时需将住院费用清单所有项目都要录入医保系统进行结算，工作量大，效率低，报账进度慢。

（四）医保队伍建设有待加强。区医保局事多人少，医学专业人员更少，要监管32家定点医疗机构、91家定点药店，力不从心。

四、2019年下半年工作计划

（一）做好改革机构。一是根据市里的统一安排，做好职能划转工作，将工伤保险征缴、待遇享受职能划转至区人社局。二是根据区里统一部署，推进事业单位机构改革，将事业性质的原区医疗保险事业管理局改革到位。

（二）做好医保扶贫工作

继续做好“四道医疗保障线”工作，努力做好医疗保障“暖心基金”和“四道医疗保障线”一站式结算中心的正常运行工作，使医保扶贫成为打赢脱贫攻坚战的有力保障。

（三）做好转诊转院异地就医和零星报销工作

加强转诊转院异地就医和零星报销工作，优化经办流程，提升服务效率，精简备案手续。

（四）做好基金监管工作

加强对医保目录外费用的监管，实行专人审批制，经相关负责人签字审批才能使用；进一步完善规范定点医疗机构信息化管理，发挥医疗保险在线智能监控审核系统作用，提高监管水平和效率；与区卫健委联合行动开展医务监督，整治医疗乱象，查处典型案件，提高威慑力；进一步完善医疗保险费用结算办法，建立健全基金预算、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核、检查工作，确保基金的安全运行。

（五）做好数据信息共享工作

与公安、民政等部门积极沟通，在平台上实现数据共享，简化办事程序，让办事群众享受到利民、便民、快捷、方便的服务。

（六）做好医保政策宣传工作

通过微信公众号、江西手机报（赣县版）、宣传手册、电视新闻、精准扶贫政策明白卡等方式面向社会宣传医保政策；通过驻村工作队及帮扶干部对贫困户做好“四道医疗保障线”政策宣传工作；通过各级医药机构，在居民看病、购药时，告知、宣传相关政策。