2020年，我局在区委、区政府的正确领导和上级业务部门的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，坚持以人民为中心的发展思想，坚持全覆盖、保基本、可持续，坚持医疗保障工作与疫情防控工作“两手抓、两手硬、两促进”，积极履职尽责、敢于担当作为，不断推动改革攻坚、不断完善保障制度、不断加强管理服务，扎实做好医疗保障各项工作，为全区经济社会高质量发展作出了一定贡献。
一、2020年主要工作情况
（一）积极应对疫情，落实“六稳”“六保”。
1.高度重视，及时部署。及时召开会议，传达上级精神，并与财政、卫健等部门联合下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的通知》、《赣县区新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作方案》、《关于转发<省医疗保障局办公室 省财政厅办公室 省卫健委办公室关于进一步做好我省新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知>的通知》及《关于认真做好有效应对疫情稳定经济增长医疗保障工作的通知》等文件，全力做好应对疫情有关医疗保障工作。
2.不折不扣落实政策。一是参保上落实“一延一减”。“延”即对因疫情影响未能按时缴费的参保单位、灵活就业人员和城乡居民，延长至疫情解除后补缴。“减”即对企业缴纳的职工医保单位缴费部分实行减半征收，减征期限为3个月。2020年3-5月份，我区阶段性减征职工医保费共292.57万元，涉及企业222家，涉及参保职工7396人。二是待遇上落实“两个确立”“六个及时”。确保患者不因医疗费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。2020年1月23日向救治定点医疗机构区人民医院预付资金100万元。截至目前，全区新冠感染医疗总费用70.75万元，医保报销49.24万元，财政补助21.51万元。三是落实门诊特殊慢性病“长处方”报销政策。支持定点医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，经定点医疗机构诊治医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。
3.全力做好经办服务。疫情防控期间，大力推行“网上办、掌上办、邮寄办、帮代办、系统办、预付办、预约办、放宽办、电话办、线上办”等医保服务便民举措，大力推进非接触式办理，实行容缺受理和事后补交材料，全面提升医保经办服务便捷度。定点医疗机构每月发生的医药费用，可通过邮寄、电子邮箱等方式报送结算报表，区医保局运用医保系统结算数据，加快拨付进度，疫情结束后补报材料，统一清算。
（二）坚持问题导向，从严从实整改。
1.提高站位。把中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈意见、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、成效考核指出问题和区委巡察反馈问题整改落实工作作为最重要的政治任务，作为增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的具体行动。
2.明确任务。经认真梳理，中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈意见、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、成效考核指出问题涉及医保扶贫问题3个；全面认领区委巡察反馈问题12个。
3.压实责任。班子主动认领，压实责任领导和责任人，制定整改方案，细化整改措施，明确整改时限，全力抓好问题整改。中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈意见、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、成效考核指出问题，5月底已全面整改落实到位，并长期坚持。区委巡察反馈的12个问题，已完成整改11个，正在整改1个。我局将根据区委巡察整改工作部署要求，在2021年2月份前全面整改落实到位。
（三）医保扶贫督战，助推脱贫摘帽。
为深入贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和中央决战决胜脱贫攻坚座谈会精神，我局紧盯全面决战决胜脱贫攻坚目标任务，围绕“基本医疗有保障”责任落实、政策落实、工作落实要求，聚焦医保扶贫重点工作和各类问题整改落实，通过实施挂牌督战，确保医保扶贫政策落实到位。2020年，我区医保扶贫政策在脱贫攻坚省际交叉检查、贫困县退出考核、代表江西唯一迎检贫困县退出抽查、成效普查及全省脱贫攻坚年度考核市际交叉检查中都高质量通过，为我区实现高质量脱贫摘帽作出了一定成绩。4月24日，省医疗保障局党组成员、副局长何桑带队在我区开展医保扶贫挂牌督战调研，对我区医保扶贫工作给予了充分肯定。10月份，我区贫困户“四道医疗保障线”报销结算单入选省脱贫攻坚展陈实物目录。
1.全力抓好应保尽保。全区贫困人口参加基本医疗保险、大病保险和补充保险全部由财政资助。对动态新增贫困人口，我局主动与区扶贫办、区民政局对接，及时在医保系统上进行身份标识，确保贫困人口及时享受医保扶贫政策待遇。2020年全区城乡贫困人口78130人，其中建档立卡贫困人口71851人，民政“四类”人员6279人（含城镇贫困群众），区财政资助保费共计4219.02万元已及时拨付到位。
2.全力抓好绿色通道。建立健全贫困人口住院“先诊疗后付费”和医保信息系统“一站式结算”制度，贫困人口在赣州市范围内定点医疗机构住院实行免交押金“先诊疗后付费”，出院时实行刷卡一站式即时结算，只需缴纳经“四道医疗保障线”报销后个人自付费用。
3.全力抓好适度保障。围绕“贫困人口住院医疗费用实际报销比例稳定在90%适度目标”要求，对标对表认真自查自纠，我区从未出台过拔高标准的有关政策。对贫困人口住院费用报销情况通过医保系统每月排查一次，对于报销比例未达90%的及时进行补足。2020年，全区城乡贫困人口住院报销29671人次，住院总费用15944.33万元，“四道医疗保障线”报销14424.96万元，报销比例为90.47%；其中建档立卡贫困人口住院报销23590人次，住院总费用11345.58万元，“四道医疗保障线”报销10239.02万元，报销比例为90.25%。
4.全力抓好门诊报销。一是落实门诊统筹政策。严格执行《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施细则》。结合我区实际，制定了具体实施办法，实行“总额控制、按月预付、按季清算、年度决算”的结算管理方式。通过落实门诊统筹政策，将普通门诊、门诊特殊慢性病、中医门诊、特殊检查、日间手术纳入门诊费用统筹范围，实现了“小病不出乡，大病不出区”。二是优化慢病管理服务。下放备案权限，将门诊特殊慢性病录入备案权限全部下放至有承接能力的3家县级公立医院和24家乡镇卫生院（含分院），并要求在完成鉴定工作后的2个工作日内完成医保系统录入备案工作，让贫困人口即时享受门诊特殊慢性病医保待遇。下放刷卡权限，将Ⅱ类22种门诊特殊慢性病医保刷卡权限下放到公立乡镇卫生院，方便贫困人口就近就诊。实行告知制度，对已鉴定的门诊特殊慢性病贫困人口，及时送达《门诊特殊慢性病待遇告知书》，提高贫困患者政策知晓率。截至2020年12月31日，全区贫困人口门诊特殊慢性病累计认定录入备案21673人次，其中建档立卡贫困人口19121人次。2020年, 全区贫困人口门诊特殊慢性病报销67606人次，总费用2623.01万元，报销2122.19万元，报销比例为80.91%；其中建档立卡贫困人口慢性病报销48256人次，总费用1499.04万元，医保报销1200.22万元，报销比例为80.07%（政策内费用报销比例为90%）。2020年,全区城乡居民门诊统筹报销807263人次，总费用5031.21万元，统筹基金报销3229.36万元，报销比例为64.19%。
5.全力抓好督查落实。制定了医保扶贫问题整改督查指导工作计划，由局班子成员带队深入各乡镇围绕村卫生室医保刷卡即时结算、“先诊疗后付费”“一站式结算”、贫困人口医保待遇落实、慢性病管理服务、门诊统筹等重点工作开展专项督导，发现问题及时解决，确保医保扶贫问题及时“清零”。
（四）抓好参保征缴，实现收支平衡。
2020年，城乡居民参保580860人（其中城乡贫困人口等特殊人群免缴参保85157人），职工“两险”参保31182人，关破改企业退休人员参保4717人，灵活就业人员参保603人。
2020年，城乡居民医保基金总收入51416.89万元，支出49825.16万元，当年结余1591.73万元，累计结余32619.52万元；职工“两险”总收入12479.86万元，支出10319.50万元，当年结余2160.36万元，累计结余7386.64万元；医疗救助总收入2470.00万元，支出2431.89万元，当年结余38.11万元，累计结余939.83万元。
（五）加强基金监管，维护基金安全。
1.强化监管力度。通过智能审核系统、现场稽查、受理举报等方式，对疑似违规现象认真核查，对定点医院实行贫困人口住院“四道医疗保障线”“一审三控七查”，开展常态化稽查。
2.开展专项治理。开展欺诈骗保专项治理，以医保经办机构、承办大病保险经办的保险公司和定点医疗机构，以及大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医、特殊药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行为重点，统筹推进医保违法违规行为专项治理，进一步健全医保基金监管长效机制。通过定点医疗机构自查整改、医保和卫健部门抽查复查、第三方检查等措施，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，切实维护医保基金安全。
3.创新监管机制。构建以信用为核心的新型监管机制，强化两定医药机构的责任意识，促进依法执业、诚信服务，营造良好的医疗信用环境，维护正常的医疗服务市场秩序，形成医药机构自治、行业自律、社会监督、政府监管的共治格局。
2020年，稽核定点医药机构421家，稽核覆盖率为100%，追回违规医保基金279万元，行政处罚定点医药机构13家，处罚金额59.9万元，并对区人民医院、区第二医院、玛丽亚医院、昌盛医药公司、天宝医药公司等5家定点医药机构因存在违规行为进行了提醒约谈，公开曝光通报典型案例3家。
（六）落实集中采购，减轻费用负担。
严格执行药品集中采购和使用工作有关要求，确保中选结果按约定采购进度落地实施。落实药品、医用耗材价格集中采购价格，执行动态调整医保支付标准，引导医疗机构药品、医用耗材采购价格回归合理区间。通过落实集中带量采购，切实减轻了患者医疗费用负担。
（七）推进医保改革，落实市级统筹。
根据省市工作部署，扎实推进医保市级统筹改革试点工作，做实市级统筹，实现医疗保障管理服务一体化。我局严格按照市级统筹改革的要求，强力推进改革落地工作，医保基金于去年12月底已上收市级，人员核编上划已完成前期工作。目前，我局各项工作有序推进，人员稳定，工作激情高。
（八）压实主体责任，加强队伍建设。
始终把党的政治建设摆在首位，强化党建主体责任意识。积极开展机关党建“三化”建设，切实把党建工作放在心上、抓在手上、落实在行动上，组织党员干部重温入党誓词、讲红色革命故事、观看红色教育影视片，赴瑞金开展“踏寻先辈 足迹·弘扬苏区精神”红色教育党日活动等，不断激发党员干部的内在动力，使党组织的凝聚力和战斗力得到进一步增强，为各项工作开展提供坚强的组织保障。2020年发展入党积极分子1名，培养建党对象1名。持续强化作风整治，强化担当意识，强化监督管理，促进了作风效能和服务水平进一步提升，锻造了一支忠诚实干、创新担当的医保干部队伍。
（九）做好中心工作，促进协调发展。
根据区委、区政府工作安排，扎实做好了脱贫攻坚、疫情防控、保文创卫等中心工作，得到了区委、区政府的充分肯定。
