赣州市城乡居民基本医疗保险

门诊费用统筹实施办法

第一条  为切实保障城乡居民门诊医疗待遇，进一步健全城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度，结合实际制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹(以下简称“门诊统筹”)是指由赣州市城乡居民基本医疗保险基金和参保人员共同承担门诊费用的制度，包括普通门诊、中医门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、日间手术等费用统筹。

第三条  门诊统筹遵循以下基本原则：坚持基本保障，重点保障参保居民负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持市级统筹，实行以收定支、总额控制、包干使用、结余留用、超支不补；坚持定点管理，重点依托基层医疗卫生资源，引导参保居民就近和就地诊疗，提高基金使用效率。

第四条  门诊统筹基金统一在每年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划出，单独列账管理，筹资规模原则上控制在当年度城乡居民基本医疗保险基金总额的25%左右，每年初由市医疗保障部门会同市财政部门，根据全市社会经济发展水平和上年度门诊统筹基金运行情况确定。

第五条  取消原城乡居民基本医疗保险个人账户制度，全面实行普通门诊统筹。原城乡居民基本医疗保险个人账户的结余资金可继续用于支付按规定需个人负担的医药费用，可跨年度使用，用完为止，不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费，不得返还现金。

第六条  下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）参保居民在定点医疗机构门诊就医发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围（以下简称“医保目录”）内的费用。

（二）经市政府批准纳入门诊统筹基金支付的其他费用。

第七条  下列医疗费用不纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）参保居民在非定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，以及在定点医疗机构门诊就医发生的不符合“医保目录”范围内的费用。

（二）应当由工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用。

（三）上级规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第八条  城乡居民在参保地定点医疗机构因病情需要发生符合“医保目录”范围内的门诊费用，不设起付线，由门诊统筹基金按以下规定报销。

（一）普通门诊在一级及一级以下定点医疗机构报销65%，中医门诊在中医院报销50%；门诊特殊慢性病在一级及一级以上定点医疗机构报销70%；门诊特殊检查在一级及一级以下定点医疗机构报销50%；日间手术在一级及一级以上定点医疗机构按住院比例报销。

（二）普通门诊和中医门诊不设封顶线，不与住院封顶线合并计算，不进入城乡居民大病保险支付。长期治疗类门诊特殊慢性病年度封顶10万元，长期用药类门诊特殊慢性病年度封顶5000元，且门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、日间手术的封顶线均与住院封顶线合并计算，并进入城乡居民大病保险按规定支付。符合医疗救助条件的，可按规定享受医疗救助待遇。

第九条  贯彻落实上级统一部署，探索完善我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制。对患有“两病”，但尚未确定为门诊特殊慢性病、需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用，由门诊统筹基金支付，执行普通门诊报销标准。

第十条  门诊统筹定点医疗机构实行动态管理，根据属地原则每年由各县（市、区）医疗保障部门负责与当地医疗机构签订门诊统筹定点服务协议，及时向社会公布，并报市医疗保障部门备案。具备门诊统筹定点条件的村卫生（所）室(社区卫生服务站），经所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组织评估合格后，可作为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的门诊统筹便民服务窗口纳入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理。

第十一条  门诊统筹实行定点就医管理。中医门诊定点在参保地中医院就医。日间手术定点在参保地符合开展日间手术条件的定点医疗机构就医。普通门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查定点在参保地一级医疗机构就医；部分门诊特殊慢性病在一级医疗机构不具备诊治条件的，也可定点在参保地一级以上医疗机构就医。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）参照一级定点医疗机构管理，执行相同的门诊统筹报销比例。

第十二条  异地安置人员在安置地定点医疗机构就医发生的门诊特殊慢性病、日间手术有关费用，执行参保地相同的报销标准。异地安置人员在安置地定点医疗机构就医发生的普通门诊、中医门诊和门诊特殊检查有关费用，执行参保地相同的报销比例，三项合计的年度累计最高报销限额不超过城乡居民基本医疗保险当年个人缴费标准。

第十三条  门诊统筹基金实行市级统筹预算管理。年初从全市门诊统筹基金年度总额中提取10％建立全市门诊统筹管理激励金，用于市医疗保障部门组织各县（市、区）医疗保障部门对当地定点医疗机构开展门诊统筹的定点协议履约情况进行年度评估；其余90%用于建立县级门诊统筹年度预算基金，由各县（市、区）统筹使用，并将城乡居民“两病”门诊用药费用纳入年度预算基金范围。各县（市、区）要结合医联体（医共体）建设，以乡镇（街道）为单位实行费用总额控制，在总额控制下对定点医疗机构实行包干使用、结余留用、超支不补。

第十四条  门诊统筹医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动门诊统筹实行按人头、按病种、按次均、按项目等多元复合式支付费用。

第十五条  建立和完善门诊统筹定点机构协议管理，充分利用信息化手段加强对门诊统筹实施情况的日常监管。定点医疗机构及医务人员、参保居民、医保经办机构及工作人员的违规行为一经查实，除追回违规所得的医保基金外，由当地医疗保障行政部门依法依规处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任，同时纳入我市医保基金监管信用体系建设范围。

第十六条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障部门统一组织实施，各县（市、区）医疗保障部门具体管理和经办。各级财政部门会同同级医疗保障部门进一步加强门诊统筹基金预决算管理，强化预算约束激励机制。各级卫生健康部门要加强医疗服务行为监管，进一步完善门诊统筹用药指南，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。各级市场监管部门要加强对医疗机构药品、医疗器械使用质量监管和医疗服务价格监管。

第十七条  本办法自2020年1月1日起实施，《赣州市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》及各县（市、区）制定的配套实施细则同时废止。相关配套文件由赣州市医疗保障部门会同有关部门另行制定。

第十八条  本办法由赣州市医疗保障部门负责解释。