1.基本信息

户主姓名

身份证号码

联系电话

2.贫困户

类型审核（部门盖章）

低保户（是\否）                低保边缘家庭（是\否）                农村分散供养特困人员（是\否）               严重困难家庭（是\否）                 农村易返贫致贫人员（是\否）              其他脱贫户（是\否）              贫困残疾人家庭（是\否）                  

乡村振兴局（盖章）            民政（盖章）               残联（盖章）

3.房屋信息

地    址

   市         县（区）       镇（乡）        村           组

建造年代

       年

结构形式

□土木   □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混

设防烈度

       度

层    数

□单层   □两层

开间数量

           间

建筑面积

       ㎡

墙体材料

前墙：    后墙：    山墙：    内横墙：

屋面类型及材料

□平顶  □单坡  □双坡 ；□柁梁＋檩条  □木屋架＋檩条  □穿斗木构架  □硬山搁檩；

□小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦  □草泥顶  □茅草顶  □石板屋面  □预制板  （可多选）

4.房屋危险状况与评定

Ⅰ 房屋各组成部分：

地基基础

□a级：完好，地基、基础稳固。

□b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

□c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

□b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

□b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

□b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土柱、梁

□a级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

□b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

□d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

□a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

□d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

Ⅱ 房屋整体：

□A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

□B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

□C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

Ⅲ 房屋抗震构造措施：□基本完备   □部分具备  □完全没有

5.建议   □加固维修   □拆除新建

鉴定负责人：

鉴定成员：

机构（单位）：

鉴定日期：      年     月     日

序号

检查项目

检查结果

填表说明

有无及

完备性

安全性

观感质量

1

建筑选址

1、根据《农村危房改造最低建设要求(试行)》逐项验收填写。

2、验收合格项在相应的方格中填“√”，不合格的填“×”，不必验收或者没有的填“O”。

3、所有须验收项全部合格的视为验收合格，否则不合格，并在验收结论的相应方格中填“√”。

4、验收时需查看该户工程实施过程中的质量安全检查资料是否齐全，发现的问题是否整改到位。如相关问题整改到位，可以在验收结论的相应方格中填“√”，否则不合格。

5、填写字迹须清晰工整，不得有涂改等痕迹。

3

地基

4

基础

5

抗震措施

6

墙体

7

门窗

8

梁、柱

9

楼板

10

楼梯

11

阳台、露台

12

屋面

（其它需说明的事项）

验收结论：合格□    不合格□

验收人员签字                                 验收单位（章）

       年    月    日