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赣州市赣县区人民政府办公室关于印发《全区医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案》的通知

来源: 作者: 2017-05-12

 

赣州市赣县区人民政府办公室

关于印发《全区医疗保险基金审计发现问题

专项整治行动实施方案》的通知

各乡镇人民政府,区直各有关单位:

《全区医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案》已经区政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

201758

全区医疗保险基金审计发现问题

专项整治行动实施方案

为认真做好国家审计署审计我区医疗保险基金发现问题的整改工作,切实加强我区医疗保险基金管理使用,根据赣州市人民政府办公厅《关于印发全市医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案的通知》赣市府办字201768号文件精神,区政府决定从20174月起,用6个月左右时间,在全区开展医疗保险基金审计发现问题专项整治行动(以下简称“专项整治行动”),现提出如下实施方案。

一、总体要求

全面贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中、五中、六中全会、省纪委十四届二次全会和赣州市第五次党代会精神,以维护广大人民群众利益为出发点,以问题多发地区和领域为重点,以加强顶层设计、完善政策和制度为抓手,用好审计成果,深入开展问题查摆,严肃查处、纠正医疗保险基金领域违规违纪违法行为,健全体制机制,堵塞漏洞,切实提高医疗保险基金管理水平和使用效率,确保医疗保险基金安全稳定。

二、工作目标

通过专项整治行动,严厉打击、严肃查处、切实纠正医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为,规范医药服务机构诊疗服务行为,促进医疗保险经办管理部门更好地履行职责。强化顶层设计和部门联动,加强制度建设,建立长效机制,使医疗保险基金领域违法违纪行为得到明显遏制,医疗保险经办机构内部管理更加规范,医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务质量明显提升,为医疗保险基金管理使用营造良好的社会环境,更好地保障和改善民生。

三、组织领导

成立区医疗保险基金审计发现问题专项整治行动协调小组,由副区长汤荣福同志任组长,区人社局长黄猛同志任副组长,区卫计委、区财政局、区市场和质量监管局、区公安局、区检察院、区物价局、区监察局、区审计局、区国税局、区地税局等单位负责人为成员,协调小组下设办公室,由区医保局长邱建斌同志任办公室主任。

四、整治范围

(一)涉及医疗保险基金管理与使用过程中的违纪违法行为;

(二)医疗保险定点医疗机构医疗服务过程中通过弄虚作假、重复收费等方式骗取、套取医疗保险基金等违法违规行为,重点整治民营医院在医疗过程中通过各种手段违规骗取、套取医疗保险基金的违法行为;

(三)医疗保险定点零售药店通过信息系统做假,违规套取医疗保险基金的行为;

(四)医疗保险经办机构内控制度不健全、不落实,基金管理不严格、不规范等问题;

(五)医疗保险基金管理相关部门责任不落实、不到位问题;

(六)其他与医疗保险相关政策和规定不符的行为或违纪违规问题。

五、主要任务和分工

(一)加强医疗保险经办服务管理

进一步强化医疗保险经办机构内部管理,完善内控制度和经办流程,严格政策落实,严肃工作纪律,强化风险防控。重点整治:

1.定点医疗机构、定点零售药店准入与退出机制、协议谈判机制、分级管理机制和社会监督机制不完善、不规范、不落实等问题。(牵头单位:区人社局,配合单位:区卫计委、区市场和质量监管局)

2.不依法核定医疗保险缴费基数,不及时征缴或少征少缴医疗保险费;收入不按规定入账,隐瞒、转移医疗保险费收入;自行制定征缴优惠政策或擅自核销医疗保险费,造成医疗保险费应收未收的问题。(牵头单位:区人社局,配合单位:区财政局)

3.医疗保险经办机构内控制度落实不到位、支付把关不严;不按规定及时结算医疗费用影响基金使用效益;不按规定及时、足额支付医疗保险待遇,贪污、截留、挤占、挪用医疗保险基金或管理失职致使群众利益得不到保障的问题。(牵头单位:区人社局,配合单位:区财政局、区公安局)

4.异地联网结算障碍,定点医疗机构、定点零售药店刷卡费用数据不能实时上传,医疗保险费用明细真实性、完整性、准确性难以保证的问题。(牵头单位:区人社局,配合单位:区卫计委、区市场和质量监管局)

(二)加强医药服务机构管理

1.加强定点医疗机构管理

1)进一步加大对定点医疗机构的监管力度,完善监管机制。重点整治:医疗服务机构通过虚假住院、虚增用药、篡改收费明细等方式套取、骗取医疗保险基金的行为。(牵头单位:区人社局,配合单位:区卫计委、其他相关单位)

2)强化行业自律,不断规范医疗机构诊疗行为。重点整治:公立医院科室承包、未取消药品加成及带来管理不规范的问题;医疗机构违规加价、提高收费标准、自立收费项目、分解收费和重复收费的问题;药品审批、生产、流通、招标、使用机制不完善,公立医疗机构不通过集体采购平台采购药品等不规范行为。(牵头单位:区卫计委,配合单位:区市场和质量监管局、区物价局、其他相关单位)

2.加强定点零售药店管理

进一步加强对零售药店的日常巡查,完善考核办法,落实考核机制,不断规范零售药店刷卡行为。重点整治:

1)定点零售药店违规刷卡销售日用品、食品等变相套取医保基金的问题。(牵头单位:区人社局,配合单位:区市场和质量监管局)

2)定点零售药店进、销、存管理不规范,进货渠道不正当,药品质量得不到有效保障的问题。(牵头单位:区市场和质量监管局,配合单位:区人社局)

(三)落实财政补助政策

根据有关政策,落实地方财政责任,确保财政补贴按时足额到位。重点整治关破改困难企业职工医疗保险、城乡居民医疗保险财政补助资金拨付不及时、配套资金不足等问题。(牵头单位:区财政局,配合单位:区人社局)

(四)加强医疗服务机构票据管理

加强对医药服务机构票据监管,完善体制机制,加快信息系统建设,实现联网查询。重点整治:

1.使用医疗假票据骗保的问题,开展医药公司服务机构票据整治排查。(牵头单位:区财政局,配合单位:区国税局、区地税局、区公安局、区卫计委、区人社局、区市场和质量监管局)

2.医疗票据无法网络查询和核对真伪的问题。(牵头单位:区财政局,配合单位:区国税局、区地税局、区公安局、区卫计委)

(五)加大违法行为打击力度

进一步加强医疗保险基金领域违法行为打击力度,完善信息交换机制。重点整治和打击:

1.制售和贩卖医疗假发票、假材料的团伙违法行为。(牵头单位:区公安局,配合单位:区国税局、区地税局、区卫计委、区市场和质量监管局)

2.参保人员利用假发票、虚假证明材料骗取医疗保险基金违法行为。(牵头单位:区公安局,配合单位:区人社局、区卫计委、区国税局、区地税局)

3.定点医药机构、定点零售药店骗取套取医疗保险基金的违法行为。(牵头单位:区公安局,配合单位:区人社局、区卫计委、区市场和质量监管局)

4.医疗保险经办机构内部人员利用职务便利和制度漏洞骗取医疗保险基金的违法行为。(牵头单位:区公安局,配合单位:区人社局、区检察院)

5.医疗机构中的非国家工作人员,在药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品采购活动中,利用职务之便,索取或非法收受销售方财物,为销售方谋取利益等问题。(牵头单位:区公安局,配合单位:区卫计委,区市场和质量监管局、区检察院)

6.医疗机构中的医务人员利用开处方的职务便利,以各种名义非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物,为销售方谋取利益等问题。(牵头单位:区公安局,配合单位:区检察院、区卫计委、区市场和质量监管局)

7.药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方为谋取不当利益,向医疗机构中的非国家工作人员行贿等问题。(牵头单位:区公安局,配合单位:区卫计委、区市场和质量监管局、区检察院)

(六)落实责任追究

1.对党员领导干部和行政监察对象违纪违规行为进行调查处理。(牵头单位:区监察局,配合单位:区人社局、区卫计委、区审计局、区检察院)

2.对因失职失责导致问题易发多发的单位和国家工作人员进行责任追究。(牵头单位:区监察局,配合单位:区人社局、区卫计委、区审计局、区检察院)

3.对专项整治履职不力造成该发现的问题未发现、该纠正的问题未纠正的单位进行责任追究。(牵头单位:区监察局,配合单位:区人社局、区卫计委、区审计局、区检察院)

六、步骤安排

专项整治行动在区政府的统一领导部署下,按照赣府厅字201730号要求分5个阶段进行

(一)部署启动阶段(4月底前)

重点做好三方面工作:一是对区医疗保险基金审计发现的问题进行一次全面梳理,认真分析原因,提出整改措施和时间表;二是对照本《通知》整治内容,对本区医疗保险基金管理使用中可能存在的问题进行全面梳理,进行任务分工;三是结合当地实际情况,制定专项整治行动工作方案,并进行动员部署。

(二)自查自纠阶段(520日前)

重点做好四方面工作;一是对审计中发现的问题逐项进行全面整改,建立整改台账,逐项进行消号;二是对本《通知》明确的整治重点,逐项进行问题查找,对查找出来的问题从制度建立及内部管理上认真分析原因,找到问题根源,提出整改措施,认真进行整治;三是针对制度及管理上存在的问题,进行建章立制,和工作流程完善;四是根据问题发生的时间、性质和责任提出处理意见,进行责任追究。

(三)重点检查阶段(625日前)

重点做好迎接上级检查的各项准备工作。

(四)查处问责阶段(8月底前)

人社部门对审计和专项整治中发现的违法违纪问题线索,按照问题性质及职责分工及时移交纪检监察机关或检察机关进行查处问责。

(五)总结完善阶段(915日前)

建立“两定机构”考核评价机制,经办机构绩效考核机制。重点做好四方面工作;一是对专项整治情况进行全面总结;二是在前期建章立制的基础上,进一步做好打基础,管长远工作,切实建立医疗保险基金安全管理使用长效机制;三是上报专项整治总结材料。

七、工作要求

(一)提高认识,落实责任。人社部门要正确理解认真整改审计查出的问题是被审计单位的法定职责,高度重视医疗保险基金审计涉及到的问题,深入分析原因查找根源,采取措施及时整改。人社部门主要领导要肩负起整改工作的主体责任,要亲自抓,亲自部署。医保经办机构主要负责人是整改工作第一责任人,对整改工作要直接部署、直接过问、直接协调、直接督办,确保整改工作的各个环节、各项措施都落到实处。

(二)认真部署,精心组织。人社部门要结合本地区实际,制定整改工作方案,明确工作任务、目标、分工和措施,精心部署实施,各业务部门之间要通力合作,相互支持配合,形成工作合力。要加强与卫计、公安、审计、药监、物价等部门的沟通协调,及时交换信息,争取相关部门(单位)的配合和支持。确保专项整治工作顺利开展。要建立联络员制度,定期报送工作进展情况,遇到各类问题和困难,要及时向上级报告。

(三)真抓实改,务求实效。人社部门要将审计发现的问题进行分解,将整改责任具体落实到人。要建立整改销号制度,提出切实可行的整改措施,整改一条销号一条,同时依法依规及时处理案件和相关责任人。一是对以前检查、审计发现的问题分类梳理,根据发生时间、性质和责任提出处理意见,采取经济、行政、法律手段,坚决予以纠正,对被骗取、套取、挤占、挪用的医疗保险基金,必须限期追回,并严肃追究相关人员责任;二是认真排查新的问题,能纠正的要尽快纠正,立即纠正确有困难的要制定整改计划限期整改;三是针对各种基金违法违规问题,还要举一反三,完善医疗保险基金管理监督政策,健全基金经办管理机构内部控制制度,杜绝同类问题屡查屡犯,切实运用好审计成果,提高医疗保险基金管理水平,保证基金安全、完整、有效运行。

(四)完善机制,立足长效。要通过这次整改工作,深入分析医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节,进一步完善相关政策、制度和流程,不断提高基金征缴、支付、账务管理和经办服务水平,从源头上提高基金治理能力。同时,探索建立和完善日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联运的工作机制,强化基金监管机构和队伍建设,更好地维护基金安全,形成医疗保险基金管理使用安全的长效机制。

赣州市赣县区人民政府办公室              2017年5月8日印发

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